Рациональная терапия дисбактериоза кишечника у детей
Методические рекомендации
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Российский государственный медицинский университет
Кафедра детских болезней N2
В.А.Таболин, С.В.Бельмер, Т.В.Гасилина, Ю.Г.Мухина, Т.И.Корнева
У здоровых лиц в кишечнике насчитывается около 300 видов различных микроорганизмов, большую часть из которых составляют представители т.н. облигатной микрофлоры (бифидобактерии, лактобактерии, непатогенная кишечная палочка и др.) На 92-95% микрофлора кишечника состоит из облигатных анаэробов. Состав кишечной микрофлоры достаточно индивидуален и формируется в первые дни жизни ребенка. Важнейшим фактором формирования нормальной микрофлоры является естественное вскармливание, т.к. женское молоко содержит ряд веществ (т.н. "бифидум-факторы"), которые способствуют заселению кишечника определенными видами микроорганизмов в определенных количествах. Даже незначительное неблагополучие в первые дни жизни ребенка, особенно, патологические состояния желудочно-кишечного тракта способны вызвать тяжелые, трудно корректируемые в дальнейшем, нарушения биоценоза кишечника. Особый ущерб микрофлоре кишечника в этот период может нанести нерациональная антибиотикотерапия [1,2,4,6].
Некоторые из важнейших представителей микробиоценоза кишечника [3,4,6].
Микроб |
Количество |
Функции |
| бифидобактерии | 85-98%, 109-1011 микробных тел в 1 г содержимого толстой кишки | выработка молочной кислоты, лизоцима, стимуляция иммунной системы, способствуют утилизации пищевых ингредиентов, синтезируют витамины К, С, некоторые витамины группы В, способствуют всасыванию витамина Д, железа, кальция |
| лактобактерии | 107-108 микробных тел в 1 г содержимого толстой кишки | способствуют процессам восстановления слизистой оболочки кишки, противостоят заселению патогенных микроорганизмов |
| Непатогенные разновидности кишечной палочки | 0,01% (107-108 микробных тел в 1 г содержимого толстой кишки) | вырабатывают витамин К, колицины |
Нарушение микробного равновесия в кишечнике именуется дисбактериозом или дисбиозом кишечника.
Основные причины дисбактериоза кишечника:
- заболевания желудочно-кишечного тракта, особенно, связанные с синдромом мальабсорбции (лактазная недостаточность, целиакия, муковисцидоз и др)
- нерациональное питание ребенка (особенно, в первые месяцы жизни)
- антибиотикотерапия (особенно, в первые дни жизни).
- особенности иммунной системы
Дисбактериоз кишечника является синдромом, всегда вторичным состоянием.
Первопричина - дисбактериоз кишечника - изменение внутренней среды кишки - нарушение пищеварительных процессов - повреждающее действие на кишечную стенку - мальабсорбция
Через дисбактериоз кишечника замыкается патогенетический порочный круг, разорвать который необходимо как для успешного лечения основного заболевания, так и ликвидации его последствий.
Классификация дисбактериоза кишечника по И.Б.Куваевой, К.С.Ладодо (1991) [5].
Первая степень - латентная фаза дисбиоза проявляется
только в снижении на 1-2 порядка количества защитной микрофлоры
- бифидобактерий, лактобацилл, а также полноценных кишечных палочек
до 80% от общего количества. Остальные показатели соответствуют
физиологической норме (эубиозу). Как правило, начальная фаза не
вызывает дисфункций кишечника и возникает как реакция организма
практически здорового человека на воздействие неблагоприятных факторов,
таких как, например, нарушение режима питания и др. В этой фазе
возможно вегетирование в кишечнике незначительного количества отдельных
представителей условно-патогенной флоры.
Клинических проявлений дисбактериоза в этой фазе нет.
Вторая степень - пусковая фаза более серьезных
нарушений характеризуется выраженным дефицитом бифидобактерий на
фоне нормального или сниженного количества лактобацилл или сниженной
их кислотообразующей активности, дисбалансом в количестве и качестве
кишечных палочек, среди которых нарастает доля лактозонегативных
или цитрат-ассимилирующих вариантов. При этом, на фоне дефицита
защитных компонентов кишечного микробиоценоза происходит размножение
либо плазмокоагулирующих стафилококков, либо протеев, либо грибов
рода Кандида. Вегетирование в кишечнике протеев или плазмокоагулирующих
стафилококков в этой фазе развития дисбактериоза чаще транзиторное,
чем постоянное.
Функциональные расстройства пищеварения выражены неотчетливо - спорадически
жидкий стул зеленоватого цвета с неприятным запахом, со сдвигом
рН в щелочную сторону, иногда, напротив, задержки стула. иногда
может отмечаться тошнота.
Третья степень - фаза агрессии аэробной флоры
характеризуется отчетливым нарастанием содержания агрессивных микроорганизмов;
при этом размножаются до десятков миллионов в ассоциации золотистые
стафилококки и протеи, гемолитические знтерококки; наблюдается замещение
полноценных эшерихий бактериями родов Klebsiella, Enterobacter,
Citrobacter и др.
Эта фаза дисбактериоза проявляется дисфункциями кишечника с расстройствами
моторики, секреции ферментов и всасывания. У больных отмечается
учащенный разжиженный стул, часто, зеленого цвета, снижение аппетита,
ухудшение самочувствия, дети становятся вялыми, капризными.
Четвертая степень - фаза ассоциативного дисбиоза
характеризуется глубоким разбалансированием кишечного микробиоценоза
с изменением количественных соотношений основных групп микроорганизмов,
изменением их биологических свойств, накоплением токсических метаболитов.
Характерно вегетирование энтеропатогенных серотипов E.coli, сальмонелл,
шигелл и других возбудителей острых кишечных инфекций. Возможно
размножение клостридий.
Эта фаза дисбиоза характеризуется функциональными расстройствами
пищеварительной системы и нарушениями общего нутритивного статуса,
дефицитом массы тела, бледностью кожных покровов, снижением аппетита,
частым стулом с примесью слизи, зелени, иногда, крови, с резким
гнилостным или кислым запахом.
Диагностика дисбактериоза кишечника.
- клинические признаки
- исследование микрофлоры в биоптате тощей кишки, полученном в ходе эндоскопического исследования - наиболее точный метод, однако в силу технических сложностей не может быть повседневным
- определение состава фекальной микрофлоры, отражающей микробный состав лишь дистальных отделов кишечника - наиболее доступный метод, однако недостаточно точный.
Пути коррекции дисбактериоза кишечника.
- целенаправленное воздействие на микрофлору с селективным уничтожением (антибиотиками, бактериофагами) нежелательных микроорганизмов и заселением кишечника недостающими представителями флоры (препаратами бифидумбактерий, лактобактерий, колибактерий)
- общее воздействие на микрофлору с целью создания таких условий в кишечнике, которые были бы неблагоприятны для нежелательных микроорганизмов, но благоприятствовали заселению недостающими.
Второй подход представляется оправданным в связи с неточностью реальных данных о состоянии кишечного биоценоза, о чем говорилось выше. С этой целью могут применяться (1) микроорганизмы-обычные обитатели кишечника, в т.ч. бифидум- и лактобактерии, а также (2) микроорганизмы, которые в норме в кишечнике человека не обитают. К последним относится штамм бактерий Bacillus subtilis IP 5832. Bacillus subtilis представляет собой спорообразующий микроорганизм, который в кишечнике в течение нескольких часов после приема превращается в вегетативную форму, обладает выраженным антагонистическим действием ко многим нежелательным микроорганизмам, иммуномодулирующим действием (усиливает местные защитные реакции слизистой оболочки кишечника, в т.ч. выработку лизоцима) и выводится из организма в течение 24-48 ч после прекращения приема препарата. Микроорганизм устойчив ко многим антибиотикам и к пищеварительным секретам, а препарат обладает хорошей переносимостью.
При необходимости продолжить лечение или для консолидации достигнутого эффекта лечение дополняется препаратами, содержащими бифидум-бактерии и/или лактобактерии. Лечение этими препаратами обычно проводится в течение 1 мес.
Так как при дисбактериозах кишечника различной этиологии существенно нарушаются процессы кишечного переваривания включение в терапию препаратов панкреатических ферментов представляется целесообразным. Наиболее эффективными являются микротаблетированные препараты с рН-чувствительной оболочкой. Высокая активность этих препаратов определяется, во-первых, высокой степенью активности исходного субстрата (панкреатина), используемого для производства этих препаратов и, во-вторых, особой форма этих препаратов (микротаблетки размером 1-2 мм), которая обеспечивает равномерное перемешивание с желудочным содержимым и синхронное с пищевым комком прохождение в двенадцатиперстную кишку. Наконец, рН-чувствительная оболочка микротаблеток защищает фермент от разрушения в желудке и высвобождает его в двенадцатиперстной кишке. Кроме того, сами микротаблетки помещены в капсулы (также рН-чувствительные), которые защищают микротаблетки от преждевременной активации в ротовой полости и в пищеводе, где также как и в двенадцатиперстной кишке имеет место щелочная среда, и облегчают прием препарата. Таким образом, препарат достигает желудка, где капсулы растворяются, а микротаблетки высвобождаются и перемешиваются с желудочным содержимым. В двенадцатиперстной кишке при значения рН около 5,5 рН-чувствительная оболочка микротаблеток растворяется и высокоактивные ферменты начинают свое действие.
В целом, доза препарата подбирается эмпирически под контролем клинических проявлений (жирный, разжиженный стул) и лабораторных данных - копрограммы (нейтральный жир). Ферменты должны приниматься пациентом непосредственно перед приемом пищи. При необходимости (хотя это и нежелательно), капсулы можно раскрыть и дать микротаблетки, смешав их с пищей или жидкостью. При этом возможно более тонкое дозирование препарата, однако микротаблетки не должны быть раздроблены. В настоящее время ведется разработка методики индивидуального подбора дозы препарата по количеству микротаблеток с учетом клинических и лабораторных данных, что при сохранении высокой эффективности позволит уменьшить дозу препарата и снизить стоимость лечения.
Рекомендуемый алгоритм коррекции дисбактериоза кишечника.
1. Выявление дисбактериоза кишечника (клинически, микробиологически)
2. Определение основной причины дисбактериоза кишечника.
3. Лечебные мероприятия:
Лечение основной причины, вызвавшей дисбактериоз кишечника.
Лечение дисбактериоза кишечника:
- Назначение бактисубтила по 1 капсуле 2-3 раза в день и панцитрата по 1 капсуле 2-3 раза в день в течение 10 дней.
- Через 10 дней: оценка эффективности. В случае успешной терапии (примерно у 90% больных): прекращение лечения. При недостаточной эффективности: назначение препаратов бифидум- или лактобактерий (по 1 дозе 3 раза в день) и панцитрата по 1 капсуле 2-3 раза в день в течение 1 мес.
- Оценка эффективности через 1 мес. В случае успешной терапии (примерно у 98% больных): прекращение лечения. При недостаточной эффективности: уточнение причины дисбактериоза и коррекция терапии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.
Бондаренко В.М., Учайкин В.Ф., Мурашова А.О., Абрамов Н.А. Дисбиоз.
Современные возможности профилактики и лечения. М., 1995.
Дорофейчук В.Г., Лекомцева Г.А. Дисбактериоз кишечникуа у детей
в период новорожденности и его последствия.// Педиатрия.- 1982.-
N1.- С.72-74.
Коршунов В.М., Иванова Н.П., Кафарская Л.И., Гладько И.А.,
Ефимов Б.А., Смеянов В.В. Нормальная микрофлора кишечника, дисбактериозы
и их лечение. Методические разработки. М., 1994.
Красноголовец В.Н. Дисбиоз кишечника. М., 1989.
Куваева И.Б., Ладодо К.С. Микроэкологические и иммунные нарушения
у детей. М., 1991.
Пинегин Б.В., Мальцев В.Н., Коршунов В.М. Дисбиозы кишечника. М.,
1984.
Теги:
