Диарея путешественников
Диарея путешественников (“diarrheo turista”) — расстройство функций желудочно-кишечного тракта у вновь прибывших в другую климатическую зону лиц, в частности у туристов. Нарушение функций желудочно-кишечного тракта наблюдается в первые 2 недели после приезда примерно у 1/3 туристов.
О том, как противостоять данному недугу, рассказывают зав. кафедрой инфекционных болезней с курсом эпидемиологии МГМСУ акад. РАМН Н.Д. ЮЩУК и ассистент кафедры, канд. мед. наук Я.М. ЕРЕМУШКИНА.
Этиология диареи полностью не выяснена. Вероятно, заболевание имеет полиэтиологическую основу, но две причины упоминают чаще других. Первая — заражение энтеропатогенными штаммами Escherichia coli, которые отличаются от нормальных обитателей кишечника способностью либо проникать в слизистую оболочку тонкой кишки, либо выделять энтеротоксин, либо обоими этими свойствами. Допускается также, что в ряде случаев расстройство функций кишечника у путешественников представляет собой легко протекающую дизентерию или массивную инвазию лямблиями. Вторая причина — резкое изменение диеты и режима быта на новом месте пребывания. Другой солевой состав воды, избыточное потребление алкоголя, сугубо сезонная пища, непривычные сорта масла — все это в сочетании со стрессами, присущими далеким переездам, особенно при резкой смене климата и высоты, может у лиц с лабильной нервной системой проявиться дисфункцией кишечника.
Допускается, что в ряде случаев диарея путешественников является следствием возникающих в новых условиях изменений в составе бактериальной флоры кишечника.
Географическое распространение и эпидемиология
Распространенная точка зрения, что диарея путешественников характерна только для жителей экономически развитых стран при их выезде в развивающиеся страны, оказалась необоснованной. Имеются данные, что заболевание обнаруживается почти с такой же частотой и у жителей стран с низким уровнем санитарной культуры при их поездках в развитые страны.
Частота развития диареи туристов зависит в определенной степени от географический зоны. У туристов, служащих одной английской авиакомпании, диарея была зарегистрирована в 25,9% при поездках в Африку, 23,5 — на Ближний Восток, 16,9 — в Южную Европу, 15,4 — в Южную Азию, 12,6 — в Южную Америку, 11,3 — в Австралию и 7,7 — в Северную Америку.
Появились данные о значительной частоте диареи путешественников не только в летние, но и в зимние месяцы.
Расстройства функции кишечника возникают не ранее 4-го дня после приезда на новое место. Пик заболеваемости приходится на 7—10-й день, риск появления диареи спустя 2 недели после приезда существенно снижается.
Дисфункция кишечника начинается остро с появления нерезко выраженных кишечных колик (в 71% случаев) и поноса. Нередко наблюдаются кратковременная лихорадка (в 76% случаев), озноб, рвота и боли в суставах и мышцах. Профузные поносы ведут к дегидратации, что представляет серьезную опасность в тропиках, где много жидкости теряется с потом. Заболевание в большинстве случаев протекает доброкачественно, хотя описаны случаи вынужденной госпитализации. Длительность заболевания — от нескольких дней до 2 недель.
Фактически все случаи заболевания обусловлены попадающими в организм человека микроорганизмами при употреблении пищи и воды, загрязненных фекалиями. Особенно большой риск представляют собой сырые овощи, мясо и дары моря. Широко распространенной причиной кишечных инфекций служит энтеротоксигенная кишечная палочка, ответственная за 50-75% случаев диареи. Различные ее штаммы в разных регионах мира могут продуцировать как термолабильный, так и термостабильный токсин, либо одновременно тот и другой. В большинстве других случаев могут быть выделены и другие возбудители кишечных инфекций, однако при этом заметны большие региональные различия в показателях их распространенности. Например, в Мексике шигеллы вызывают до 10% случаев диареи путешественников, а в Северной Африке они редко становятся причиной этой болезни. Vibrio parahemolyticus относительно часто вызывает диарею путешественников у японских туристов, посещающих Азию, но не Южную Америку. В целом вирусы (ротавирусы, норфолкподобные вирусы) и простейшие (амебы, лямблии) менее чем в 10% случаев вызывают это заболевание.
Развитие болезни связано с видом возбудителя, причем в большей части случаев заболевание, даже вызванное шигеллами, обычно купируется самостоятельно и не сопровождается серьезными последствиями у ранее здоровых лиц.
Энтеротоксигенная кишечная палочка
Этиология и эпидемиология. В настоящее время считают, что основной причиной острых диарей в большинстве стран мира и наиболее частой причиной диареи путешественников служит продуцирующая энтеротоксин кишечная палочка (ПЭТКП), обладающая способностью прикрепляться к эпителиальным клеткам слизистой оболочки тонкой кишки и продуцировать один или несколько токсинов, вызывающих диарею. Эпидемиология диарей, вызываемых ПЭТКП, изучена недостаточно главным образом из-за сложности современных методов выявления токсигенности. Причиной большинства случаев диареи путешественников у лиц, посещающих развивающиеся страны Южной Америки, Африки и Азии, служит ПЭТКП. Полагают, что энтеротоксигенная кишечная палочка вызывает молниеносные холероподобные диареи у взрослых в странах Южной и Юго-Восточной Азии, однако в других странах третьего мира она обычно вызывает у взрослых менее тяжелые, спонтанно разрешающиеся формы диареи.
Патогенез. Способность вызывать диарею не зависит от принадлежности возбудителя к тому или иному серотипу кишечной палочки, но, по-видимому, зависит как от плазмидного фактора колонизации, позволяющего ей прикрепляться к клеткам слизистой оболочки тонкой кишки, так и от одной или более плазмид, кодирующих продукцию одного из двух или обоих вызывающих диарею токсинов, которые могут продуцироваться кишечной палочкой. Кинетика и механизм действия одного из токсинов, который термолабилен и отличается довольно высокой относительной молекулярной массой (ОММ 83000), сходны с таковыми холерного энтеротоксина (диарея развивается в результате стимуляции аденилатциклазы в эпителиальных клетках слизистой оболочки кишечника). Другой, термостабильный, токсин с меньшей ОММ (2000) действует быстрее, вероятно, путем стимуляции гуанилатциклазы в клетках слизистой оболочки кишечника. Энтеропатогенная кишечная палочка отличается значительной вариацией по способности продуцировать их. Возможно, что широкий спектр клинических проявлений частично связан с тем, что возбудитель продуцирует в основном либо термолабильный, либо термостабильный токсин. Питание больного, возможно, также влияет на клинические проявления болезни, вызванной энтеротоксигенной кишечной палочкой.
Клинические проявления. По данным клинических наблюдений и результатам исследований на добровольцах, инкубационный период обычно составляет 24—72 ч. Проявления болезни весьма вариабельны: от молниеносных холероподобных синдромов, часто встречающихся у лиц, проживающих на Индийском субконтиненте, до более легко протекающей мексиканской формы, сопровождающейся умеренно выраженной водянистой диареей, кишечными коликами и иногда незначительным повышением температуры тела, которые больше влияют на самочувствие больных, чем представляют угрозу для их жизни. Менее чем у половины больных диареей, вызванной кишечной палочкой, начинается рвота, которая редко бывает причиной тяжелой дегидратации.
При молниеносном течении диарея редко продолжается более 24—36 ч., при этом особенно эффективно лечение растворами электролитов, вводимых как внутрь, так и внутривенно. При более легких формах болезни симптомы исчезают медленнее, иногда они остаются в течение недели или долее.
Инфекция, вызываемая V. parahemolyticus
Этиология и эпидемиология. Vibrio parahemolyticus — изогнутый аэробный неподвижный грамотрицательный микроорганизм. Несмотря на повсеместное распространение в прибрежных водах в зоне умеренного климата, его чаще всего считают причиной острой диареи у жителей Японии, как предполагают, в связи с частым употреблением сырых морских продуктов питания. Микроорганизм считают прототипом галофильных вибрионов, поскольку он растет быстрее в 6%-ном растворе хлорида натрия, чем в изотонических или гипотонических средах, используемых для культивирования большинства патогенных бактерий. В сравнительно небольшой части случаев (менее 10%) V. parahemolyticus вызывает острую диарею у взрослых и детей в сельских местностях Бангладеш, в которых связь заболевания с употреблением морских продуктов питания выражена менее четко. Этот возбудитель был причиной ряда вспышек острых диарей в прибрежных районах США, причем всегда это были вспышки групповых заболеваний, связанных с употреблением в пищу недостаточно обработанных морских продуктов, обычно креветок. Вторичные случаи инфекции, обусловленные передачей возбудителя от человека к человеку, встречаются редко. Имеются сообщения о вспышках этой инфекции у пассажиров морских судов, совершающих туристические рейсы.
Патогенез. Несмотря на то что V. parahemolyticus вырабатывает токсин, который может вызывать скопление жидкости в кишечнике экспериментальных животных, его роль в развитии заболевания у человека не ясна. При этой инфекции потери жидкости обычно невелики, поэтому редко требуется внутривенное введение растворов. Заболевание обычно купируется спонтанно, средняя его продолжительность составляет около 24 ч.
Клинические проявления. Симптомы появляются примерно через 6—48 ч. после употребления в пищу сырых или недостаточно обработанных морских продуктов. Потери жидкости обычно невелики, заметным симптомом могут быть довольно сильные схваткообразные боли в животе, примерно у половины больных появляется озноб, повышается температура тела. Рвота обычно выражена умеренно и встречается не более чем у 1/3 больных. Заболевание обычно купируется спонтанно.
Лечение. В большинстве случаев специального лечения не требуется. Противобактериальные препараты не сокращают ни продолжительности болезни, ни сроков выделения возбудителя с фекалиями. Отсутствуют убедительные данные эффективности препаратов с антиперистальтическим действием. В тех редких случаях, когда больной теряет большое количество жидкости, ему необходимо вводить внутрь растворы.
Прогноз. Исход болезни почти всегда благоприятный. В Японии иногда регистрируют летальные исходы у больных с тяжелыми основными заболеваниям.
Острые протозойные инфекции
Этиология. В последние годы было установлено, что лямблии играют важную роль в развитии острых диарей. Несмотря на то что их и ранее считали причиной заболевания детей и жителей развивающихся стран, они оказались самой частой причиной вспышек водных диарей в США, в основном в районе Скалистых гор, причем чаще заболевают приезжающие туда туристы, чем местные жители.
Клиника. Для заболевания типичны внезапное появление водянистых испражнений и мальабсорбция на фоне чувства дискомфорта в животе (от легкого до умеренного), его вздутия и отхождения газов. Эти симптомы могут продолжаться иногда в течение нескольких недель, пока не будет проведена соответствующая специфическая терапия. Затяжное течение болезни с симптомами мальабсорбции иногда отмечается у ранее здоровых лиц, но особенно часто это происходит у больных с дефицитом IgA, у которых выявляют более острые формы лямблиоза.
Заболеваемость среди лиц, употреблявших воду из зараженных источников, может быть довольно высокой (более 50%). Инкубационный период составляет обычно 10—20 дней, поэтому заболевание часто начинается после возвращения туриста домой. В связи с этим важное значение для установления диагноза имеет получение информации о бывших путешествиях. Иногда регистрируются случаи заболевания местных жителей, никуда не выезжавших. Примерно в 50% случаев диагноз может быть подтвержден путем анализа фекалий на цисты простейших. Если у больного с типичными клиническими признаками инвазии результаты исследования фекалий отрицательные, то при исследовании содержимого двенадцатиперстной кишки или биопсийного материала, как правило, обнаруживают типичные трофозоиты лямблии.
Лечение. Для специфического лечения обычно с успехом используют хинакрин (акрихин) по 100 мг трижды в день в течение 5—7 дней, а также метронидазол в дозе 250 мг трижды в день в течение 7 дней.
Общие вопросы лечения.
Учитывая широкий профиль возбудителей, трудности быстрой микробиологической диагностики острых диарей, в большинстве случаев на первом этапе проводят эмпирическую терапию. В связи с этим важно, чтобы антимикробный препарат характеризовался широким антимикробным спектром, включающим, по возможности, всех потенциальных возбудителей диареи путешественников.
Необходимо также, чтобы препарат достигал высокой концентрации в содержимом кишечного тракта после перорального применения; хорошо проникал в клетки фагоцитарной системы (микроорганизмы с внутриклеточной локализацией одни из важнейших в этиологии рассматриваемых заболеваний); оказывал минимальное отрицательное влияние на нормальную микрофлору кишечника; не вызывал побочных реакций со стороны ЖКТ.
Антибактериальные препараты для этиотропной терапии кишечных инфекций делятся на две группы:
- средства, которые после приема внутрь обеспечивают антимикробный эффект практически только в содержимом кишечника и не оказывают общерезорбтивного действия (эти препараты часто объединяют под названием кишечные антисептики);
- препараты, которые хорошо всасываются из тонкой кишки, оказывают системное действие, но одновременно достигают терапевтических концентраций в содержимом кишечника (в частности, в толстой кишке), которые могут поддерживаться выведением препарата с желчью или трансинтестинальной секрецией (например, ципрофлоксацин).
При выборе препарата в первую очередь следует учитывать чувствительность возбудителя инфекции. Исходя из этого, а также с учетом частого использования эмпирической терапии важно располагать региональными данными о чувствительности энтеропатогенов к химиотерапевтическим препаратам. Если не менее 80% штаммов чувствительны к препарату, он может использоваться для эмпирической терапии. Фторхинолоны высокоэффективны в отношении практически всех возбудителей бактериальных кишечных инфекций, включая штаммы с множественной устойчивостью к бета-лактамам (в частности, к ампициллину), хлорамфениколу, препаратам группы ко-тримоксазола. Несмотря на высокую биодоступность, эти препараты при применении перорально обеспечивают достаточно высокие концентрации в содержимом кишечника, колеблющиеся в пределах 100—2500 мг/кг и выше, что на несколько порядков превышает МИК и минимальную бактериостатическую концентрацию фторхинолонов для энтеропатогенов. Однако имеются различия в особенностях фармакокинетики и разработанных лекарственных формах. Это определяет выбор препарата в зависимости от этиологии и патогенеза инфекции. В настоящее время на фармрынке России представлено пять препаратов группы фторхинолонов: три препарата (ципрофлоксацин, офлоксацин и пефлоксацин) выпускаются в двух лекарственных формах — пероральной и инъекционной, два (ломефлоксацин и норфлоксацин) — только в пероральной.
При легких и среднетяжелых формах острых диарей, включая диарею путешественников, возможно успешное применение любого из перечисленных выше препаратов короткими курсами, 3-5 дней, в минимальных из рекомендуемых доз. Назначение фторхинолонов наиболее оправдано в случаях, когда имеются данные о возможном инфицировании полирезистентными штаммами энтеропатогенов (результаты бактериологических исследований материалов от больных, данные о региональной чувствительности бактерий к антибактериальным препаратам) или речь идет о заболеваниях в эндемических очагах инфекции. В последнем случае, но только при высоком риске, более обосновано и назначение ципрофлоксацина или офлоксацина, наиболее активных фторхинолонов. В сравнении с традиционными препаратами, как правило, отмечаются более быстрое клиническое выздровление, более высокий показатель элиминации возбудителя. Достаточно подробно обсуждаются вопросы дозировок фторхинолонов. Так, показано, что применение офлоксацина в дозе 200 мг (реже 400 мг) 2 раза в сутки обеспечивает терапевтический эффект практически у всех больных.
Обсуждается вопрос и о целесообразности назначения фторхинолонов (в частности, ципрофлоксацина) при диарее путешественников. Полагают, что назначение препаратов обосновано только в регионах, где выделяются лекарственно-устойчивые штаммы энтеропатогенов.
Резистентность энтеропатогенов к фторхинолонам пока не приобрела клинического значения, хотя устойчивые штаммы некоторых возбудителей стали выделять чаще. Основой механизма резистентности препаратов этой группы являются одноступенчатые мутации по гену, кодирующему субъединицу А ДНК-гиразы. Описаны не чувствительные к фторхинолонам штаммы E. coli с мутациями по ДНК-гиразе и топоизмеразе IV.
Более подробно следует остановиться на отдельных этапах терапии диарей. Краеугольным камнем лечения любой диареи является регидратация. Если промышленно приготовленные растворы недоступны, можно рекомендовать больным использовать растворы собственного приготовления (8 ч. л. сахара, 1 ч. л. поваренной соли, сок 2 апельсинов или грейпфрутов и кипяченая вода до 1 л, принимать по стакану каждый час). Также больному рекомендуется воздержаться от обильного приема пищи, не следует употреблять продукты, усиливающие перистальтику, в частности молоко и кофе.
Также с лечебной и профилактической целью как антидиарейное средство можно применять висмута субсалицилат.
Профилактика диареи путешественников: 528 мг висмута субсалицилата 4 раза в сутки (до еды и на ночь), начиная за сутки до отъезда и заканчивая через 2 суток после возвращения.
Поскольку потери жидкости организмом больного чаще всего невелики, специальной регидратационной терапии не требуется. Больные страдают главным образом от схваткообразных болей в животе и диареи. Прием висмута субсалицилата сопровождается уменьшением интенсивности симптоматики. Для симптоматического лечения можно использовать дифеноксилат и лоперамид, однако их не следует назначать в тех редких случаях, когда у больного заметно повышается температура тела или в испражнениях появляется кровь. Препараты с антиперистальтическим действием следует отменить, если симптомы не купируются через 48 ч. У больных с выраженной симптоматикой (например, жидкие испражнения более 3 раз в течение 8 ч.) могут оказаться эффективными противобактериальные препараты. Установлено, что 160 мг триметоприма с 800 мг сульфаметоксазола дважды в день или только 200 мг триметоприма дважды в день в течение 3 дней способствуют сокращению средней продолжительности болезни с 4 до 1/2 сут. Однако неизвестно, одинаково ли они эффективны у больных во всех развивающихся странах.
Профилактика. Единственно надежным методом профилактики служит отказ от употребления загрязненных воды и пищевых продуктов, что практически очень трудно выполнить в большинстве случаев при поездках в развивающиеся страны. В разных странах, по данным тщательно контролируемых исследований, существенный профилактический эффект отмечался после приема двух противобактериальных препаратов: доксициклина и ко-тримоксазола. В этом случае показатели заболеваемости удавалось снизить на 50-86%. Однако, учитывая возможный риск от профилактического приема этих препаратов и в целом самокупирующееся течение диареи, не рекомендуется широко их назначать. Вместе с тем желательно, чтобы туристы заранее приобретали лечебные дозы эффективных противобактериальных препаратов до поездки в районы с высоким риском заболевания и принимали их сразу при развитии заболевания, не пользуясь потенциально опасными случайно купленными “лекарствами от живота”.
Теги:
