Диарея у детей. Течение и исход

Форма и тип не являются единственными характеристиками диареи. Большое значение имеют течение и исход (окончание) диареи, что по существу определяет прогноз болезни, одним из признаков которой является нарушение стула. Этот важнейший аспект не всегда учитывается, особенно у детей с острой диареей. Быстрое исчезновение симптомов заболевания, под влиянием лечения или спонтанно, приводит к тому, что родители больных в дальнейшем не обращаются за советами и помощью к врачу. Исход, то есть окончание острой диареи, далеко не у всех детей благоприятный. У некоторых из них длительное время сохраняются функциональные изменения кишечника, проявляясь чередованием поносов и запоров, метеоризмом и др. После перенесенной ротавирусной инфекции, особенно у детей с селективным дефицитом лактазы, возможно развитие лактазной недостаточности.

Как эксквизитную ситуацию следует рассматривать практически все случаи острой диареи у детей первого года жизни, но особенно новорожденных. Поскольку единственным физиологически обоснованным питанием является грудное, то прекращение кормления ребенка материнским молоком не только повышает риск возникновения инфекционной (острой) диареи, но и создает непредсказуемый прогноз заболевания. Уровень смертности в среднем в 14 раз выше у детей, не находящихся на естественном вскармливании. Другим фактором, обусловливающим этот уровень, является длительность острого диарейного синдрома — более 2 недель. Это связано как с дефицитом питания из-за сниженного потребления пищи и ее плохого усвоения, так и с развитием патофизиологических процессов в кишечнике. Изменяется микробная флора, происходит избыточное бактериальное обсеменение толстой кишки, колонизация тонкой кишки, нарушается переваривание основных пищевых ингредиентов и метаболизм желчных кислот.

Женское молоко — идеальный продукт питания ребенка первого года жизни. Несмотря на различное содержание в молоке белков, жиров, углеводов, витаминов и других жизненно важных ингредиентов, дети, находящиеся на грудном вскармливании, болеют нечасто и у них, за редким исключением, практически не возникает расстройство питания, даже при нарушении деятельности желудочно-кишечного тракта. Этим не ограничивается значение женского молока, так как находящиеся в нем микронутриенты обеспечивают защиту организма ребенка от бактериально-вирусных инфекций. Постулатом является то, что грудное молоко снижает тяжесть и длительность острых диарей у детей, особенно первого полугодия жизни.

Существуют другие факторы, напротив, усугубляющие течение острых диарей и, вероятно, обусловливающие формирование хронических диарей. Это нарушение иммунитета, наличие у ребенка персистирующих инфекций, кормление необработанным коровьим молоком, использование при острой диарее высокоосмолярных жидкостей.

Факторы, обусловливающие длительность острой диареи:
1. Недостаточность питания.
2. Недостаток в микронутриентах:
— цинк;
— витамин А.
3. Нарушение иммунитета.
4. Персистирующая инфекция:
— Е. coli;
— Cryptosporidium.
5. Тип кормления:
— искусственное вскармливание;
— использование необработанного коровьего молока;
— применение жидкостей высокой осмолярности.

Надо полагать, немаловажную роль играют и другие факторы, в частности дефицит селена, а также иных микроэлементов. Исследования в этом направлении представляются многообещающими.

В определении исхода острой диареи у детей важен весь комплекс лечебных мероприятий: питание, антибиотики, оральная регидратация, симптоматическая терапия и пр. Установлено, что при снижении осмолярности оральных регидратационных жидкостей с 311 (показатель, рекомендованный ВОЗ) до 224 мОсм/л, уменьшается объем стула на треть, а сама диарея укорачивается в среднем на 20% . Поэтому растворы, используемые для оральной регидратации, должны иметь осмолярность 224—250 мОсм/л. Дополнительно ребенку необходимо вводить 10 мг цинка.

Итак, острая диарея у некоторых детей приобретает персистирующий характер, далее развивается синдром хронической диареи. Существует немало заболеваний, где этот синдром является доминирующим среди прочих клинических проявлений — целиакия, лактазная недостаточность и т.п. В других случаях расстройства деятельности кишечника малозаметны, длительное время не привлекают внимания. По мере прогрессирования болезни диарея становится более выраженной. Например, при неспецифическом язвенном колите, болезни Крона диарея может сопутствовать основному заболеванию. При хронических поражениях печени (цирроз) возникновение диареи связывают с изменением метаболизма желчных кислот, однако из-за потери электролитов, макро- и микронутриентов существенным образом изменяется течение основного и без того крайне тяжелого заболевания.

Характер испражнений — важный признак, не только в дифференциально-диагностическом, но также прогностическом отношении. Если водянистая диарея свойственна детям с острой формой заболевания, то жирная диарея — с хроническими формами. Однако существует много исключений. Всегда настораживающим симптомом является наличие крови в испражнениях. С одной стороны, это может быть одним из наиболее достоверных признаков остро развившегося желудочно-кишечного кровотечения, с другой — проявлением ранее не диагностированного заболевания (полипоз кишечника, сосудистые эктазии и др.).

Диарея у ребенка любого возраста всегда ставит перед врачом неотложные лечебно-диагностические задачи: во-первых, оказать экстренную помощь, во-вторых, определить причину нарушения деятельности органов пищеварения, а также самого заболевания, проявившегося диареей.